3.2 Пластины

3.2.1 Функция

Пластины являются приспособлениями, которые крепят к кости с целью обеспечения фиксации. Они принципиально различаются в зависимости от их функции. Поэтому выделяют защитные (нейтрализационные) пластины, опорные пластины, компрессионные пластины, а также пластины для стягивания. Форма пластины зависит от необходимости ее адаптации к анатомической структуре кости и не указывает на ее функцию. Таким образом, прямые и изогнутые пластины могут выполнять функцию защитной, стягивающей, или опорной пластины. Название зависит от биомеханической функции, которую выполняет пластина.

3.2.2 Защитные, или нейтрализационные, пластины

В тех случаях, когда внутренняя фиксация диафизарного перелома выполнена стягивающими шурупами или шурупами в сочетании с пластиной (причем функция последней — предохранение фиксации стягивающими шурупами), то мы называем такую пластину защитной или нейтрализационной. Фиксация стягивающими шурупами сама по себе не способна выдерживать значительную нагрузку. Для того, чтобы разрешить пациентам ранние движения конечностей после внутренней фиксации, а также ограченную нагрузку, необходимо большинство зон перелома, фиксированных стягивающими шурупами, защитить пластиной. Подобная пластина защищает межфрагментарную компрессию, достигнутую применением стягивающих шурупов, ото всех скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Важно осознать, что именно стягивающие шурупы отвечают за межфрагментарную компрессию, а никак ни пластина. Пластина, даже если она выдерживает аксиальную компрессию, никогда не сможет создать ту же степень межфрагментарной стабильности, как стягивающий шуруп.

Клиновидный перелом прежде всего репонируют и фиксируют стягивающими шурупами (рис. 3.15). Точно моделированную пластину фиксируют к двум основным фрагментам как минимум двумя или четырьмя шурупами. Тип пластины (широкая 4,5-мм или узкая 4,5-мм или же 3,5-мм пластина) и число шурупов будет зависеть от того, какую кость необходимо фиксировать и от ее качества. Стягивающий шуруп может быть введен также через пластину (рис. 3.16). Качество фиксации значительно улучшает проведение шурупа через плоскость перелома. Сочетание стягивающих шурупов и защитной пластины является наиболее частым типом внутренней фиксации диафизарных переломов.

Рис. 3.15 Обратите внимание, что при этом клиновидном переломе первичная стабильность достигнута при помощи стягивающих шурупов, а не пластины. Пластина служит лишь для защиты стягивающих шурупов.

Рис. 3.16 Стягивающий шуруп может быть введен через пластину после создания аксиальной компрессии. Этим достигается значительное увеличение стабильности фиксации, (см.также рис.3.39).

3.2.3 Специальные защитные, или нейтрализационные, пластины

Одна и та же пластина может одновременно вьшолнять несколько функций. Так например, защитная, или нейтрализационная, пластина может, если позволяет форма перелома, служить в качестве компрессионной (рис. 3.17, слева). Так, где возможно, имплантат должен быть предварительно напряжен. Этим достигается усиление компрессии зоны перелома, увеличение стабильности фиксации и, в значительной степени, защита имп-лантата от перегрузки и разрушения. После репозиции перелома пластина DCP, благодаря своей конструкции, автоматически вызывает осевую компрессию, даже если шурупы введены в нейтральной позиции. Пластины должны не только соответствовать изгибу диафиза кости, но и скручиваться в зоне метафиза (рис. 3.17, 3.18).

Рис. 3.17 Пластина может выполнять несколько функций. Эта пластина действует не только в качестве защитной, но и компрессионной пластины.

Для того, чтобы DCP могла выполнять роль нейтрализацио иной пластины, она должна быть абсолютно точно моделирована. Шурупы необходимо вводить, начиная от зоны переломало направлению к концам пластины. Поскольку нейтральная втулка сверла располагает шурупы в 0,1 мм от края динамического компрессирующего желоба, то они могут вызывать некоторую аксиальную компрессию.

3.2.4 Моделирование пластин

Специальные приспособления для сгибания (рис. 3.18) позволяют выполнять точное и дозируемое изменение формы пластин. Новая форма является результатом пластической деформации материала и потому постоянна. С опытом удается скручивать пластину одновременно со сгибанием: этого можно достичь путем помещения пластины в сгибающее устройство или пресс под некоторым углом. В большинстве случаев, однако, придание пластинам новой формы выполняется с использованием как сгибающего пресса, так и специальных ключей для сгибания. Некоторые кости, такие, как тазовые вокруг вертлуж-ной впадины, дистальные отделы плечевой кости, нижняя челюсть и т.д., имеют исключительно сложную анатомию, что делает придание новой формы нормальным прямым пластинам, таким как DCP, исключительно сложным. Для преодоления этих сложностей еконструкционные пластины. Нормальные пластины могут быть скручены и согнуты вдоль своей длинной оси, однако они в значительной степени сопротивляются любой попытке согнуть их вдоль короткой оси или по плоскости (рис. 3.19). Рекон-струкционная пластина разработана таким образом, что она позволяет сгибание вдоль поперечной оси. Существуют реконструкционные пластины 4,5 мм и 3,5 мм. Конструкция этих пластин (рис. 3.20a-d) такова, что их моделирование при помощи специально разработанных сгибающих и скручивающих ключей выполняется просто и легко.

Моделирование любых пластин гораздо легче выполнять при помощи алюминиевых шаблонов; шаблоны бывают различных размеров и соответствуют набору пластин (рис 3.18а). Для упрощенной идентификации они имеют разные цвета. После репозиции шаблон прикладывают к кости и затем аккуратно придавливают (рис. 3.18Ь). Затем шаблон удаляют и придают пластине при помощи моделирующих приспособлений аналогичную форму (рис. 3.18c,f). После этого моделированную пластину прикладывают к кости для того, чтобы удостовериться в правильности ее конфигурации. При моделировании пластины необходимо избегать ее повторного сгибания в противоположном направлении, поскольку это ослабляет пластину.

Рис. 3.18 Моделирование пластин.

Обратите внимание, что пластина закручена при помощи сгибательных ключей и согнута при помощи сгабательного пресса или сгибательных плоскогубцев.

А Цветные гибкие алюминиевые шаблоны , соответствующие по размеру и форме пластинам.

B После репозиции перелома и фиксации клиновидного фрагмента стягивающими шурупами шаблон распологают на кости и осторожно придают ему необходимую форму. Он будет служить в качестве шаблона при подготовке (моделировании) пластины.

С Сгибательные ключи используют для закручивания пластины. См.также пункт f.

D Ручные сгибательные клещи для сгибания узких DCP (динамических компрессионных пластин). Если пластину расположить косо в прессе, то ее можно одновременно сгибать и закручивать.

Е Сгибательный пресс для широких пластин и сгибателышй (закручивающий) ключ в профиль.

F, G Пластина, уже согнутая, удерживается в сгибательном прессе. Затем ее закручивают при помощи ключей. После закручивания может понадобится коррекция степени сгибания.

Рис. 3.19 Узкие или широкие DCP могут быть закручены вдоль оси XY и согнуты вдоль оси RS. Они противодействуют любым попыткам их сгибания по оси PQ.

Рис. 3.20 Реконструкционные пластины и устройства для их моделирования,

А Форма 3,5-мм и 4,5-мм реконструкционных пластин,

B Специальные закручивающие ключи. Они могут быть также использованы для сгибания пластин по оси PQ.

С Специальные сгибательные щипцы. С их помощью пластины можно сгибать вдоль длинной оси XY и короткой оси PQ.

D Сгибание пластин вдоль их короткой оси PQ.

3.2.5 Опорные (поддерживающие) пластины

Одним из наиболее частых применений фиксации стягивающими шурупами является реконструкция эпифизарных и метафизарных переломов. Эпифизарные и метафизарные зоны кости состоят из больших областей губчатой кости окруженных тонкой раковиной кортикального слоя. В результате нагрузки шурупы подвергаются воздействию сдавливающих и сдвигающих сил. Если метафиз сломан и кортикальный слой разрушен, то сжимающие силы имеют тенденцию к осевому отклонению или сгибанию кости. Фиксация стягивающими шурупами не может противостоять этим деформирующим сгибающим и сдвигающим силам. Для предотвращения деформации необходимо дополнительно укрепить фиксацию посредством поддерживающей (опорной) пластины. Функция опорной пластины сводится к предотвращению аксиальной деформации в результате сдвига или сгибания. Поэтому она должна быть наложена на сломанный кортикальный слой, который подвергается нагрузке.

3.2.5.1 Технические рекомендации к применению опорной пластины

Поскольку основной функцией опорной пластины является поддерживающая функция, то пластина должна быть прочно прикреплена к основному фрагменту, однако фиксация ее шурупами к фрагменту, который она поддерживает, необязательна. Она также должна точно соответствовать форме подлежащего кортикального слоя, в противном случае кость будет деформирована. Кроме того, важны порядок и способ введения шурупов через опорную пластину.

Шурупы необходимо вводить таким образом, чтобы под воздействием нагрузки не происходило смещения пластины. Поэтому если примененная пластина имеет овальные отверстия (например, DCP и LC-DCP реконструкционные пластины), или же полутрубчатые( 1/2-трубчатые) или треть-трубчатые (1/3-трубчатые) пластины и т.д., то в этом случае шурупы, фиксирующие пластину к кости, должны быть расположены в отверстиях пластины ближе к линии перелома (рис. 3.21). В этом положении, если возникает нагрузка, любая тенденция пластины к смещению предотвращается самими шурупами.

Рекомендованный метод применения опорной пластины — сначала придать ей форму, соответствующую сегменту кости, а уже затем начать ее фиксацию с середины пластины и затем крепить один за другим шурупы поочередно в обоих направлениях.

Рис. 3.21 Принцип действия поддерживающей (опорной) пластины.

Во всех случаях, когда шуруп введен по краю овального отверстия, ближайшего к перелому, он выполняет функцию „опоры" или „поддержки". В основном фрагменте шурупы предотвращают любое смешение пластины. Шурупы во фрагменте, который необходимо поддержать, предотвращают любое смещение кости под пластиной. Этим предотвращается и любая деформация под воздействием осевой нагрузки.Начинайте фиксацию пластины к кости посередине и продолжайте введение шурупов поочередно по направлению к обоим концам пластины.

А Поддержка плато большеберцовой кости.

B Поддержка перелома пилона.

3.2.5.2 Пластины специальной конструкции

Специально разработанные пластины используются, в основном, для метафизарных отделов кости. Поскольку концы всех длинных костей имеют очень своеобразную форму, АО разработало ряд специальных пластин, отвечающих анатомическим и биомеханическим требованиям этих областей. Об этом необходимо знать, хотя любая пластина, правильно подогнанная по форме кости, может выполнять роль опорной пластины.

«Т-образная пластина» (рис. 3.22) используется для поддержки медиального плато болыпеберцовой кости, дистальных отделов большеберцовой кости, иногда медиальной поверхности дистальных отделов бедра и проксимальных отделов плеча. Эта относительно тонкая пластина не обладает особой прочностью. Она разработана для поддержки тонкого кортикального слоя или для предотвращения коллапса перелома при наличии дефекта губчатого вещества кости или, иногда, для использования в качестве стягивающей пластины. При использовании Т-пластин в этих областях и по правильно поставленным показаниям их прочность можно считать достаточной.

«Т - опорные пластины» и их производные «L - опорные пластины» (Т -, L -butress plate), которые бывают левыми и правыми, имеют двойной изгиб, отвечающий анатомическому строению латерального плато большеберцовой кости. Как обычные, так и специальные Т-пластины, а также L-пластины, имеют овальные отверстия. Это было разработано для того, чтобы обеспечить временную фиксацию пластины к кости с возможностью последующей коррекции ее положения вверх или вниз. Когда фиксация закончена, то временные шурупы можно удалить и ввести косой стягивающий шуруп, создающий межфрагментарную компрессию в области перелома или остеотомии (рис. 3.22). «Латеральная пластина для головки большеберцовой кости» была разработана в качестве опорной пластины для латерального большеберцового плато (рис. 3.22f,i).

Рис. 3.22 Различные типы поддерживающих (опорных) пластин для переломов большеберцового плато, а Т-образная пластина с четырьмя отверстиями, b Т-образная поддерживающая пластина. c,d L-образные поддерживающие пластины (левая и правая).

е Обратите внимание на двойной изгиб Т - и L - образных поддерживающих пластин, разработанных для латерального плато.

f,g Латеральные пластины для головки большеберцовой кости существуют с 5,7 и 9 отверстиями (левые и правые). Т- образная пластина (а) поддерживает медиальное плато лучше, чем (Ь).

Рис. 3.22 Различные типы поддерживающих (опорных) пластин для переломов большеберцового плато (продолжение). 1ф' Поддержка латерального плато при помощи L-пластины. У Поддержка медиального плато Т-пластиной, jj' Использована латеральная пластина для головки большеберцовой кости.

„Ложкообразная пластина" („spoon plate") (рис. 3.23) была первоначально разработана в качестве опорной пластины для переломов пилона большеберцовой кости с разрушенным передним и относительно интактным задним кортикальным слоем. Опыт показал, что она слишком массивна для использования в качестве имплантата, который должен быть расположен подкожно на большеберцовой кости при лечении свежих переломов. Показания к ее применению сегодня сводятся, в основном, к метафизарным псевдоартрозам дисталь-ных отделов плеча и болыперцовой кости.

Пластина „лист клевера" („cloverleaf plate") (рис. 3.24) — другая пластина, разработанная для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости. Все ее отверстия разработаны таким образом, что возможно использование 3,5- и 4,0-мм шурупов для малых фрагментов. Пластина также находит применение для фиксации проксимальных отделов плеча.

Рис. 3.23 Вентральную ложкообразную пластину сейчас используют крайне редко.

Рис. 3.24 Пластина типа „листа клевера" разработана для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости с медиальной стороны. Обратите внимание: все отверстия приспособлены под шурупы для малых фрагментов.

„Мыщелковая опорная пластина" („condylar butress plate") (рис. 3.25) была разработана для лечения переломов дистальных отделов бедра типа СЗ. 3. Существуют левый и правый варианты пластины. Она тяжелее и прочнее, чем все другие опорные пластины, поскольку ей приходится противодействовать гораздо большим силам.

Существует также ряд пластин, разработанных для использования с шурупами для малых фрагментов, такие, как пластины для дистальных отделов лучевой кости и много маленьких Т- и L-пластин для фиксации переломов дистальных отделов лучевой кости и, особенно, кисти и стопы (рис. 3.26).

Необходимо соблюдать большую осторожность, когда опорная пластина располагается непосредственно по кожей. Проблемы с заживлением раны неисчислимы в таких областях, как медиальная сторона дистальных отделов болыпеберцовой кости. Хирург должен, таким образом, избегать наложения этих пластин в условиях сильно ушибленной кожи, а разрезы должны быть спланированы таким образом, чтобы они не располагались над пластиной.

Рис. 3.25 Мыщелковая поддерживающая пластина для фиксации надмыщелковых переломов бедренной кости типа СЗ.З. Существуют правый и левый варианты этой пластины, а также пластины различной длины.

Рис. 3.26 Т-пластины разработаны для фиксации свежих переломов или остеотомии дистальной части лучевой кости. 1ЛС

к оглавлению                       далее