5.8 Отдельные локализации и показания

5.8.1 Голень

При использовании компонентов трубчатого фиксатора АО около 90% всех переломов большеберцовой кости можно стабилизировать, используя одноплоскостную унилатеральную раму (Behrens and Johnson 1985). Как правило, подобную раму монтируют по наружной поверхности под углом 30º к сагиттальной плоскости. Если требуется большая степень жесткости, как, например, при многооскольчатом сегментарном переломе кости или дефекте кости, более полезными являются двухтрубчатая одноплоскостная рама или уни-латеральная двухплоскостная конфигурация (Behrens and Searls 1986). Усовершенствованные двухплоскостные унилатеральные рамы более приемлемы при наличии короткого проксимального или дистального фрагмента большеберцовой кости. Если винты Шанца расположены в пределах 2 см от большеберцового плато, то необходимо для контроля проверить объем движений в коленном суставе для уверенности в том, что функция Pes anserinus, коллатеральных связок или Tractus iliotibialis не ограничена. Короткие проксимальный или дистальный фрагменты можно также надежно фиксировать при помощи поперечного зажима (рис. 5.10), используя одноплоскостной сагиттальный фиксатор (см. также раздел 5.8.6). Очень дистальные переломы большеберцовой кости, или переломы Pilon tibial, можно, как минимум, временно стабилизировать рамой, которая соединяет спицу Штейнманна, проведенную через пяточную кость, с двумя винтами Шанца, расположенными на передней поверхности болыпеберцовой кости. Если стопу невозможно фиксировать гипсовой шиной вследствие нарушений чувствительности или травмы мягких тканей, то лучше всего ее стабилизировать посредством присоединения спицы Штейнманна, проведенной через предплюсневые или плюсневые кости, к той же раме фиксатора. Крайне важно, чтобы голеностопный сустав с самого начала лечения был фиксирован в положении 5-10* подошвенного сгибания для предупреждения быстрого развития контрактуры ахиллова сухожилия (Behrens and Johnson 1985; Behrens and Searls 1986).

5.8.2 Бедро и колено

Бедро, в отличие от голени, окружено со всех сторон толстым мягкотканным слоем и поэтому не имеет идеальных коридоров для введения винтов Шанца. Для предупреждения инфицирования и ограничения движений в коленном суставе бедренные фиксаторы должны быть использованы лишь в течение короткого периода времени и затем заменены на другие способы внутренней или наружной фиксации. В большинстве случаев достаточно простой двухтрубчатой рамы с шестью винтами Шанца. Их вводят, как правило, с латеральной стороны, однако любая плоскость между Septum intermusculare laterale и латеральным краем М. sartorius может быть выбрана без риска повреждения крупных нервов или сосудов. Исключением, однако, может служить имеющая непостоянное расположение А. profundafemoris. Возможно также применение модульной рамы, позволяющей выполнить вторичную репозицию фрагментов (рис. 5.12).

Иногда показана временная трансартикулярная фиксация коленного сустава у пациентов с политравмой, или для стабилизации костно-связочных повреждений, или с целью реконструкции сустава. Обычно бывает достаточно монтажа простой передней рамы с универсальным шарниром, расположенным над коленным суставом. Такая конструкция обеспечивает иммобилизацию в любом выбранном положении согнутого колена. Для предупреждения контрактуры сустава подобные фиксаторы обычно удаляют в течение 2-4 недель.

5.8.3 Таз (рис. 5.16)

При раннем лечении повреждений тазового кольца применение наружного фиксатора может уменьшить кровопотерю, увеличить комфорт пациента и облегчить уход за ним. В большинстве случаев подобного экстренного наложения фиксатора 5-ти мм винты Шанца с длинной резьбой вводят в подвздошные гребни. Первый винт располагают на 1-2 см кзади от Spina iliaca anterior superior, а второй закрепляют в тазу на уровне Tuberculum iliacum. Оба винта Шанца направлены ко крестцово-подвздошному сочленению и не должны выступать ни за внутренний, ни за наружный кортикальный слои тазового кольца. Как правило, удается ввести эти винты Шанца чрескожно, однако у маленьких и тучных пациентов надежнее открытое введение после субпериостального доступа к подвздошному гребню. Два соответствующих винта Шанца в каждом гребне соединены одной или несколькими трубками. Трубки располагают таким образом, чтобы расстояние от них до брюшной стенки сидящего или стоящего пациента составляло около 2 см. У худых пациентов этой цели можно достичь, используя прямую трубку, однако у тучных пациентов приходится использовать V-образное соединение из двух коротких трубок, соединенных универсальным шарниром (рис. 5.16). Последующей стабилизации рамы достигают путем соединения двух продольных трубок при помощи спиц Штейнманна или трубок меньшего диаметра.

Для экстренных целей и для фиксации относительно стабильных передних и латеральных компрессионных повреждений достаточно простых рам (Searls et al. 1983). При нестабильных компрессионных и вертикальных переломах от сдвига возникает необходимость использования более жестких конструкций, чаще в комбинации со внутренним остеосинтезом (см. главу 9).

Рис. 5.16 Тазовая рама.

Используют 5-мм винты Шанца с длинной резьбой, стараясь их ввести косо и фиксировать трубки к винтам Шанца таким образом, чтобы оставить достаточно места для живота в положении сидя. Модульная рама с использованием промежуточной трубки фиксирована зажимами типа трубка к трубке к боковым трубкам, что значительно облегчает создание достаточного пространства для живота.

Необходимо отметить, что — в противоположность „перелому типа открытой книги" (разрыву симфиза с сохранением задней стабильности) — повреждения таза с задней нестабильностью невозможно фиксировать с достаточной степенью надежности любой наружной рамой. Наружную фиксацию в подобных случаях можно рассматривать лишь в качестве временного экстренного мероприятия.

в начало                     на предыдущую страницу                        далее